Versicherungsvorschriften halten Patienten von Opioid- und Psychopharmaka fern

Aug 21, 2023

In den zwei Monaten, die es dauerte, bis die Versicherungsgesellschaft Medikamente für den Patienten des in Washington ansässigen Psychiaters Jacob Swartz genehmigte, musste er mit ansehen, wie sich die einst regulierte Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Impulskontrolle des Studenten auflösten: Einsen und zwei wurden zu nicht bestandenen Noten, sie wurden suspendiert und ihr Selbstwertgefühl geschwächt.

Während Swartz den Tribut der Verzögerung erkennen konnte, lag das Schicksal des Kindeswohls bei jemandem, der noch nie mit ihm gesprochen hatte – ein zunehmender Trend, mit dem sich Patienten und Ärzte konfrontiert sehen, da Versicherungsgesellschaften, die ihre Kosten senken wollen, mehr Einfluss auf Behandlungsentscheidungen haben wollen .

Swartz gehörte zu mehreren Medizinern, die diese Woche einen Ausschuss des DC Council dazu aufriefen, sich den Gesetzgebern im ganzen Land anzuschließen, die die Praxis regulieren wollen, die sogenannte Vorabgenehmigung, mit der Versicherer feststellen, ob ein Medikament oder ein Eingriff medizinisch notwendig ist, bevor sie einer Kostenübernahme zustimmen oder alles davon.

Während Versicherungsunternehmen sagen, dass ein relativ kleiner Prozentsatz von Medikamenten und Dienstleistungen einer Genehmigung bedarf, sagen Kritiker, darunter die American Medical Association (AMA), dass die vorherige Genehmigung zu häufig in Anspruch genommen wird, den Anbietern Zeit und Geld kostet und die Behandlung von Patienten mit psychischen Gesundheits- und Substanzstörungen verzögert die bei Pflegeunterbrechungen einem Rückfallrisiko ausgesetzt sind.

Der von Brooke Pinto (D-Ward 2) dem DC Council vorgelegte Gesetzentwurf würde Fristen für die Reaktion der Versicherer auf vorherige Genehmigungsanfragen und Einsprüche festlegen und Ablehnungen nur durch einen im Bezirk zugelassenen Arzt mit derselben Fachrichtung wie der Arzt des Patienten zulassen. Sorgen Sie dafür, dass Genehmigungen mindestens ein Jahr gültig sind, und halten Sie Genehmigungen 60 Tage lang ein, wenn ein Patient seine Pläne ändert.

Nach Angaben der AMA wurden in dieser Legislaturperiode in 30 Bundesstaaten Reformgesetze erörtert, von denen mindestens ein Dutzend noch zur Verabschiedung anstehen.

Die Biden-Regierung hat letzten Monat die Vorabgenehmigungsanforderungen für Medicare Advantage überarbeitet, einen privaten Versicherungsplan für Senioren, der aus Bundesmitteln finanziert wird. Eine Entscheidung von UnitedHealthcare in diesem Jahr, für viele Koloskopien eine vorherige Genehmigung zu verlangen, machte landesweit auf das Problem aufmerksam.

Kris Hathaway – Vizepräsident für Staatsangelegenheiten bei America's Health Insurance Plans, einem Branchenverband von Krankenversicherungsunternehmen – sagte am Mittwoch in einer Aussage vor dem Gesundheitsausschuss des Rates, dass eine vorherige Genehmigung unter bestimmten Umständen dazu beitrage, die Selbstbeteiligung der Patienten zu senken , verhindert den übermäßigen Einsatz unnötiger oder schädlicher Pflege und stellt sicher, dass die Dienste mit evidenzbasierten Praktiken im Einklang stehen.

Sie räumte ein, dass der Prozess mühsam sein könne, und sagte, dass Unternehmen sich bemühen, die Praxis auf „High-Tech-Bildgebung, Wahldienstleistungen und Spezialmedikamente“ auszurichten.

Den Führungskräften von Hathaway und Versicherungsunternehmen waren Befürworter der Maßnahme in der Unterzahl, die die Auswirkungen der Praxis auf die Pflege verspotteten, als sie über Patienten aussagten, deren fragile Genesung von Schizophrenie oder Drogenabhängigkeit scheiterte, als sie den Zugang zu ihren Medikamenten verloren. Oft haben diese Patienten Probleme mit der Exekutivfunktion und ein Rückschlag kann ihre Genesung zunichtemachen, so die Anbieter.

Die Folgen können in D.C. verheerend sein, wo Patientenvertreter sagen, dass Hindernisse für die medikamentengestützte Behandlung von Opioidkonsumstörungen auf eine zunehmende Krise stoßen – insbesondere bei Schwarzen, die im vergangenen Jahr laut einer Studie für mehr als 80 Prozent der opioidbedingten Todesfälle verantwortlich waren Bericht diesen Monat vom DC-Büro des Chefarztes.

Laut einer Analyse der Daten von 2021 durch die Centers for Disease Control and Prevention hat DC nach West Virginia die zweithöchste Sterblichkeitsrate durch Opioidüberdosierung im Land, und viele Einwohner haben Schwierigkeiten, Zugang zu medizinisch unterstützter Behandlung zu erhalten.

Für opioidabhängige Patienten, die auf Nachfüllungen von Medikamenten wie Suboxone angewiesen sind, das Buprenorphin und Naloxon enthält und in Beratungs- und Verhaltenstherapien eingesetzt wird, können die Kosten des Wartens lebensbedrohlich sein, sagte Beverlyn Settles-Reaves, Pflegemanagerin für Urban Health Initiative am Howard University College of Medicine. Anders als bei einem Blutdruckmedikament, bei dem ein Apotheker einem Patienten ein paar Pillen verabreichen kann, ohne die Kontinuität seiner Behandlung zu beeinträchtigen, seien diese Medikamente streng kontrolliert, sagte sie.

Sie sagte, ein Patient, dem an einem Freitagnachmittag der Zugang zur Apothekentheke verweigert wurde, habe ihr gesagt, er habe das Medikament auf der Straße gekauft, wo er Gefahr laufe, tödliche, mit Fentanyl versetzte Pillen zu bekommen, weil er befürchtete, während des Wartens am Wochenende Entzugserscheinungen zu bekommen zur Deckungsgenehmigung.

„Das ist das Ausmaß der Verzweiflung, das sie erreichen“, sagte Settles-Reaves in einem Telefoninterview nach seiner Aussage. „Dies ist ein lebensrettendes Problem für sie; ihre Angstprobleme geraten außer Kontrolle, wenn es zu einer Verzögerung bei der Medikamenteneinnahme kommt.“

Ich habe jahrelang über hochpreisige Medikamente geschrieben. Dann brauchte mein Kleinkind eines.

Früher wurde das Verfahren nur für neue oder sehr teure Medikamente eingesetzt, doch nach Angaben der Anbieter haben Versicherungsunternehmen in den letzten Jahren zunehmend eine Vorabgenehmigung für Generika und häufig verwendete Medikamente angestrebt, die vor Jahrzehnten zugelassen wurden.

„Die meisten [vorherigen Genehmigungen], die ich ausfülle, beziehen sich tatsächlich auf generische topische Cremes, die in den 1960er Jahren erfunden wurden“, sagte Jack Resneck, ein Dermatologe und Präsident der American Medical Association, während seiner Aussage.

Doch die „kafkaeske Absurdität“ von Faxen und Telefonanrufen mit stundenlangen Wartezeiten auf die Einholung von Genehmigungen, nur um dann herauszufinden, dass eine Ablehnung per Post an das Haus eines Patienten geschickt wurde, könne wochenlang andauern, sagte er. Selbst die Nutzung elektronischer Portale, die auf Zeitersparnis abzielen, kann Tage dauern, bis Ergebnisse erzielt werden, sagen Anbieter.

Nicole Du, eine Kinderärztin am Children's National Hospital, die im Namen des DC Chapter der American Academy of Pediatrics aussagte, sagte, als die flüssige Form eines Antibiotikums einer vorherigen Genehmigung bedurfte, musste sie einen 7-jährigen Patienten eine zusätzliche Nacht behalten im Krankenhaus – ein höherer Aufwand als das Medikament, das dem Patienten nach Hause hätte geschickt werden können. Da Du keine andere Wahl hatte, versuchte Du, ihr mithilfe einer Packung Skittles aus dem Automaten das Schlucken von Pillen beizubringen.

Ein anderes Mal, sagte Du, habe sie stundenlang mit einer verzweifelten Mutter telefoniert, die sich entscheiden musste, ob sie 2.000 Dollar aus eigener Tasche bezahlen oder zusehen musste, wie ihr sechs Monate altes Baby tagelang an einer Harnwegsinfektion litt.

Swartz, ein Arzt am MedStar Georgetown University Hospital, der im Namen der Washington Psychiatric Society aussagte, sagte, sein studentischer Patient habe endlich die richtigen Medikamente bekommen, nachdem er einen Arzt der Versicherungsgesellschaft davon überzeugt hatte, dass es notwendig sei, eine durch eine Herzrhythmusstörung verursachte Herzrhythmusstörung zu vermeiden häufig verwendetes Medikament.

„Es ist wirklich eine große Belastung für unsere Patienten und unsere Kollegen“, sagte Swartz in einem Telefoninterview nach der Anhörung. „Die Verzögerungen können ihrer Dynamik als Menschen, die ihr Leben wieder in den Griff bekommen, wirklich schaden.“

Einige Anbieter haben Mitarbeiter eingestellt, um den Verwaltungsaufwand einer vorherigen Genehmigung zu bewältigen; andere haben den Beruf verlassen.

Carol Ann Dyer, eine früher in D.C. niedergelassene Kinder- und Jugendpsychiaterin, sagte, sie habe sich aus der direkten Patientenversorgung zurückgezogen, weil „die Behandlung frustriert und verzögert sei“ aufgrund vorheriger Genehmigungsanfragen für Medikamente.

„Ich konnte das Gefühl der Demoralisierung nicht länger ertragen, das Gefühl, dass meine klinische Versorgung meiner Patienten beeinträchtigt wurde“, sagte Dyer aus. „Und angesichts des enormen Fachkräftemangels in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist mir diese Entscheidung nicht leicht gefallen.“

Ratsmitglied Christina Henderson (I-At Large), Vorsitzende des Gesundheitsausschusses, sagte, sie erwarte, dass der Rat noch vor Jahresende über die Gesetzgebung, die möglicherweise noch geändert werden könne, entscheiden werde.

„Ich verstehe, dass dies für Ärzte entmutigend sein kann, wenn ein anderer Arzt, der möglicherweise nicht einmal in Ihrem Fachgebiet oder Ihrer gleichen Ausbildung tätig ist, jetzt Ihre Behandlungsverordnung in Frage stellt“, sagte sie nach der Anhörung.